メール相談・予約 | 阪田美容・形成外科

ご予約に際しまして

ご予約確定までの流れ
本フォームで受付完了後、当院担当者からメール及びお電話にて返信をさせていただきます。
メール及びお電話でのご確認の上、正式に予約確定となります。
※メール送信後、数日経過しても当院から折り返しのご連絡がない際は、メールシステムの不具合の可能性が大きいため、お手数ですがお電話（03-6380-6962）にてご連絡いただければと存じます。

外国籍の方へ

安全でご安心いただける施術を提供するためにも、外国籍の方については事前に通訳の有無等を確認させていただいております。お手数ですが、本予約フォームではなくお電話（03-6380-6962）によるご予約をお願いいたします。（日本在住の外国籍の方も含みます）

メール相談・予約フォーム

必要事項を入力し、「送信する」ボタンをクリックしてください。

お名前
ふりがな
当院に来院されたことはありますか?	はいいいえ
当院からの回答方法	電話またはメールメールのみ
電話番号	※半角数字のみでご記入下さい。
住所	郵便番号（例：123-4567 / 半角） - ※半角数字のみでご記入下さい。都道府県郵便番号から住所を自動入力する市区郡町村
メールアドレス	※当院からの返信メールが届かない場合、メール受信設定が正常に行われていない場合がございます。その場合はお手数ではございますが、お電話にてお問い合わせ下さい。
性別	女性男性
年齢	※未成年の方が受けられない治療も一部ございます。
ご希望の施術内容（複数選択可）	【鼻】鼻を高く鼻先を整える小鼻を小さく太い鼻ワシ鼻曲がった鼻鼻のプロテーゼ【目】二重まぶた目頭切開法目尻切開法眼瞼下垂まぶたの脂肪取り上瞼たるみ取り下瞼たるみ取りなみだ袋形成くぼみ眼逆さまつげ治療他院修正（目元）【顔・輪郭】頬をスッキリさせるエラを細くする（エラ形成）たるみアゴ形成こめかみ形成頬にボリュームを出す顔のハリ・若返り額の形成立ち耳小顔注射（BNLS注射）【美容皮膚科】しみしわ・たるみ毛穴の黒ずみ・開き美白ニキビ・ニキビ跡【女性の悩み】乳房のリフトアップ乳房を小さくする乳頭乳輪小陰唇縮小術膣縮小術【ボディの悩み】ワキガ【口元】口元【Co2レーザー】ほくろ・いぼ【男性診療】 PH治療（包茎術）【その他】ピアスの穴あけピアスの穴　トラブルプラセンタ注射（ラエンネック）巻き爪・陥入爪【点滴】エクソソーム療法（再生医療）NMN点滴NMNサプリメント
ご希望日時	第1希望日第2希望日 ※木曜日・日曜日は休診日になります。※当日、明日、明後日のご予約はお取りできない場合がございますので、必ずお電話にてお問い合わせください。
オンライン診療について	希望する希望しない※オンライン診療は阪田院長のみの対応となります。（30分5,000円／税抜）※内容によっては実際に診察にいらしていただくこともございます。
当院は何で知りましたか？	インターネット検索紹介石田先生からのご紹介折り込みチラシブログ口コミサイト
ご相談内容	※ご希望の医師がおりましたらご記入ください。

ご予約上の注意事項

阪田美容･形成外科では、個人情報の保護に対して細心の注意を払っております。阪田美容･形成外科のウェブサイト（以下当サイト）をご利用になって提供された個人情報も、厳格な基準をもって管理いたします。

当サイトでは、電子メールによるご予約などを利用される際、お名前・ご住所・メールアドレスその他の個人情報の入力が必要になっております。
これらの個人情報は、より的確な回答を確実にご本人に返信するために必要になるものです。
また、提供時の目的以外に無断で二次利用されることはありません。公的機関（裁判所・警察）からの正式な要請があった場合を除き、第三者にデータを提供することは一切ありません。

美容整形（美容外科）・美容皮膚科などの美容医療に関しては、見た目や、コンプレックスの改善を目的とした治療で、ケガ治療や病気治療とは異なります。その理由により、未成年の方が不利益を被る契約をしないため、阪田美容形成外科では、美容治療のお申込み、施術にあたり、必ず同意書をいただいております。

同意書のダウンロードはこちら

当ウェブサイトでは、ご入力いただいた個人情報を、SSL(Secure Socket Layer)によって保護しております。
SSLはセキュリティ機能に対応したブラウザを使用することで、個人情報を暗号化して送受信しますので、仮に第三者が送信データを傍受した場合でも、内容が盗み見られる心配はありません。

ご予約上の注意事項をご確認の上
「送信する」ボタンを押して下さい