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性別	女性男性
年齢	---18歳以下18歳～20歳20歳～24歳25歳～29歳30歳～34歳35歳～39歳40歳～44歳45歳～49歳50歳～54歳55歳～59歳60歳以上 ※未成年の方が受けられない治療も一部ございます。
ご希望の施術内容（複数選択可）	【鼻】 鼻を高く鼻先を整える小鼻を小さく太い鼻ワシ鼻曲がった鼻鼻のプロテーゼ 【目】 二重まぶた目頭切開法目尻切開法眼瞼下垂まぶたの脂肪取り上瞼たるみ取り下瞼たるみ取りなみだ袋形成くぼみ眼逆さまつげ治療他院修正（目元） 【顔・輪郭】 頬をスッキリさせるエラを細くする（エラ形成）たるみアゴ形成こめかみ形成頬にボリュームを出す顔のハリ・若返り額の形成立ち耳小顔注射（BNLS注射） 【美容皮膚科】 しみしわ・たるみ毛穴の黒ずみ・開き美白ニキビ・ニキビ跡 【女性の悩み】 乳房のリフトアップ乳房を小さくする乳頭乳輪小陰唇縮小術膣縮小術 【ボディの悩み】 ワキガ 【口元】 口元 【Co2レーザー】 ほくろ・いぼ 【男性診療】 PH治療（包茎術） 【その他】 ピアスの穴あけピアスの穴　トラブルプラセンタ注射（ラエンネック）巻き爪・陥入爪 【点滴】 エクソソーム療法（再生医療）NMN点滴NMNサプリメント
ご希望日時	第1希望日 ---10:00～12:0012:00～14:0014:00～16:0016:00～18:00 第2希望日 ---10:00～12:0012:00～14:0014:00～16:0016:00～18:00 ※木曜日・日曜日は休診日になります。※当日、明日、明後日のご予約はお取りできない場合がございますので、必ずお電話にてお問い合わせください。
オンライン診療について	希望する希望しない※オンライン診療は阪田院長のみの対応となります。（30分5,000円／税抜）※内容によっては実際に診察にいらしていただくこともございます。
当院は何で知りましたか？	インターネット検索紹介石田先生からのご紹介折り込みチラシブログ口コミサイト
ご相談内容	※ご希望の医師がおりましたらご記入ください。

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美容整形（美容外科）・美容皮膚科などの美容医療に関しては、見た目や、コンプレックスの改善を目的とした治療で、ケガ治療や病気治療とは異なります。その理由により、未成年の方が不利益を被る契約をしないため、阪田美容形成外科では、美容治療のお申込み、施術にあたり、必ず同意書をいただいております。

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